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广东省汕头市人民政府


印发《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》的通知


各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：
　　《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》业经2011年6月10日汕头市人民政府第十二届第82次常务会议审议通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。


汕头市人民政府

二○一一年六月二十二日


汕头市城乡居民基本医疗保险办法

　　第一条 为保障城乡居民基本医疗需求，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）一体化，根据国家和省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 本市行政区域内的居民医疗保险工作，适用本办法。
　　第三条 本市行政区域内的下列人员，可以按照本办法参加居民医疗保险：
　　（一）具有本市户籍，且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民；
　　（二）在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生。
　　按照本办法参加居民医疗保险的人员统称参保人。
　　第四条 居民医疗保险制度遵循个人缴费与政府补助相结合、权利和义务相对等、保障水平与社会发展水平相适应、基本医疗保险和补充医疗保险相结合的原则。
　　第五条　市人民政府统一领导、协调居民医疗保险工作。
　　市人力资源和社会保障部门主管全市居民医疗保险工作，组织实施本办法。
　　各区（县）人民政府、镇人民政府、街道办事处负责辖区内居民医疗保险工作。各村（居）委会协助做好辖区内居民医疗保险工作。
　　社会保险经办机构负责承办居民医疗保险基金（以下简称医疗保险基金）的筹集、待遇的给付及经办工作协调等居民医疗保险业务。
　　发展改革、财政、卫生、物价、食品药品监督、农业、公安、审计、民政、教育、残联等部门，按照各自职责做好居民医疗保险工作。
　　第六条 居民医疗保险按自然年度结算，每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。
　　第七条 参保人应当缴纳的居民医疗保险费（以下简称保险费）标准分为两档：
　　一档：每人每年30元；
　　二档：每人每年120元。
　　参保人可自由选择一个档次进行缴费。同一参保家庭中的参保人，除低保对象、重度残疾人、农村五保供养对象、低收入家庭未成年人和60周岁以上（含60周岁）老年人外，只能选择一个档次进行缴费。缴费标准一经选定，一个年度之内保持不变。
　　第八条 参保人属低保对象、重度残疾人、农村五保供养对象、低收入家庭未成年人和60周岁以上（含60周岁）老年人的，其个人应缴纳的保险费由政府和城乡基本医疗救助金按二档的标准全额资助。
　　第九条 市、区（县）政府在参保人缴纳保险费和国家、省给予定额补助的基础上，按不低于省、市规定的标准给予参保人定额补助。其中，市与金平区、龙湖区、濠江区政府按6:4分担，市与澄海区、潮阳区、潮南区、南澳县政府按4:6分担。
　　第十条 参保人参加居民医疗保险时，原则上应当以家庭为参保单位，持身份证（未办理身份证的除外）、户口簿和市人力资源和社会保障部门要求的其他资料，向户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并按规定缴纳保险费。
　　参保人也可向村（居）委会统一登记、造册，由村（居）委会凭名册到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并由村（居）委会代收代缴保险费。
　　第十一条 参保人办理参保手续、缴纳保险费的期间为每年9月1日至12月10日。参保人一次性缴纳下一年度保险费的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相应的居民医疗保险待遇。
　　第十二条 新生儿、新迁入本市的居民在入户3个月内，以及本市户籍居民在终止职工基本医疗保险关系的3个月内，可在年度中途办理参保手续。
　　参保人在年度中途办理参保手续的，应一次性缴纳本年度剩余月份的保险费，自缴纳保险费的当月1日起至当年12月31日止，享受相应的居民医疗保险待遇。
　　第十三条 本市设立医疗保险基金，主要由保险费和政府的补助组成。
　　医疗保险基金及其利息免征税费。
　　第十四条 医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则征集，并实行市级统筹、区县核算、风险共担的机制。区（县）医疗保险基金收支出现赤字的，区（县）政府应按一定比例承担。具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
　　医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用。
　　第十五条 新生儿出生时其母亲已参加居民医疗保险或职工基本医疗保险的，新生儿在出生年度内按一档缴费标准享受居民医疗保险待遇。
　　新生儿在出生3个月内参保的，其居民医疗保险待遇可追溯至其出生之日。
　　第十六条 参保人在参加居民医疗保险期间就业（含灵活就业）并参加本市职工基本医疗保险的，可选择享受职工基本医疗保险或居民医疗保险待遇，但只能享受其中一种待遇。
　　第十七条 居民医疗保险实行定点医疗机构管理。除本市定点医疗机构条件限制、急诊、参保人异地定居或者常住异地外，参保人应在本市定点医疗机构就医。
　　参保人到本市定点医疗机构就医时必须持参保凭证。
　　第十八条 居民医疗保险的保障范围：
　　（一）普通门诊统筹基本医疗费用；
　　（二）门诊特定病种基本医疗费用；
　　（三）在门（急）诊抢救无效死亡的基本医疗费用。
　　（四）家庭病床基本医疗费用；
　　（五）疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或者终止妊娠的住院基本医疗费用。
　　第十九条 下列情况发生的基本医疗费用，属于居民医疗保险保障范围的，由医疗保险基金和参保人按规定共同支付：
　　（一）参保人在本市定点医疗机构就医的；
　　（二）参保人因急诊抢救需要就近在非本市定点医疗机构就医的；
　　（三）因本市定点医疗机构条件限制，参保人必须转到非本市定点医疗机构就医的；
　　（四）因参保人在异地定居或者常住异地，在居住地医疗机构就医的。
　　第二十条 参保人在普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医的基本医疗费用，不设起付标准，由医疗保险基金按50%的比例支付。
　　参保人享受普通门诊统筹待遇的年度限额为：一档20元，二档80元。
　　普通门诊统筹基本医疗费用限额在当年度使用，不结转。家庭成员之间的普通门诊统筹基本医疗费用限额可以合并使用。
　　参保人在年度中途参保的，不享受普通门诊统筹待遇。
　　第二十一条 参保人因下列疾病或治疗项目在门诊发生的医疗费用，享受门诊特定病种待遇：（1）恶性肿瘤、（2）冠心病、（3）慢性心功能不全Ⅱ级以上、（4）慢性肾功能衰竭非透析治疗、（5）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、（6）精神分裂症、（7）分裂情感性精神障碍、（8）偏执性精神病、（9）躁狂症、（10）脑梗塞后遗症、（11）脑出血后遗症、（12）再生障碍性贫血、（13）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或者海洋性贫血）、（14）血友病、（15）骨髓增生异常综合症、（16）肝硬化（失代偿期）、（17）系统性红斑狼疮、（18）糖尿病、（19）慢性肾功能衰竭透析治疗、（20）肾脏移植术后抗排异治疗、（21）肝脏移植术后抗排异治疗、（22）骨髓移植术后抗排异治疗。
　　第二十二条 门诊特定病种待遇的起付标准为1000元，起付标准以下的由参保人自负。
　　参保人因慢性肾功能衰竭透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、骨髓移植术后抗排异治疗的，一个年度内发生的门诊基本医疗费用在起付标准至45000元以内部分（含45000元），由医疗保险基金按缴费标准确定支付比例：一档30%，二档50%。
　　参保人患其它门诊特定病种疾病的，一个年度内发生的门诊基本医疗费用在起付标准至6000元以内部分（含6000元），由医疗保险基金按缴费标准确定支付比例：一档30%，二档50%。
　　参保人可享受的门诊特定病种待遇时间不满一年的，按照比例计算起付标准和门诊特定病种基本医疗费用限额。
　　参保人同时患两种以上门诊特定病种疾病的，其门诊特定病种基本医疗费用限额按照最高的一种核定。
　　第二十三条 参保人在门（急）诊抢救无效死亡发生的基本医疗费用，不设立起付标准，由医疗保险基金按50%的比例支付。
　　第二十四条 参保人设立家庭病床发生的基本医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市卫生部门制定。
　　第二十五条 参保人因疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或者终止妊娠住院发生的基本医疗费用，起付标准以下的由参保人自负。
　　参保人到本市定点医疗机构住院的起付标准为：一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元。参保人到非本市定点医疗机构住院的起付标准为1000元。
　　参保人住院时减免起付标准的情形参照本市职工基本医疗保险有关规定执行。
　　起付标准以上基本医疗费用，由医疗保险基金按以下比例支付：
　　（一）一档：一级定点医疗机构为75%，二级定点医疗机构为60%，三级定点医疗机构为45%，非定点医疗机构40%。
　　（二）二档：一级定点医疗机构为75%，二级定点医疗机构为65%，三级定点医疗机构为55%，非定点医疗机构50%。
　　第二十六条 参保人患门诊特定病种、门（急）诊抢救无效死亡、设立家庭病床、住院发生的基本医疗费用，年度累计享受居民医疗保险待遇最高限额（以下简称年度医保待遇最高限额）为：一档10万元，二档12万元；
　　参保人缴费不满一个年度的，根据其缴费档次，按照实际缴费月数计算其年度最高支付限额。
　　第二十七条 建立居民补充医疗保险制度。参保人患门诊特定病种、门（急）诊抢救无效死亡、设立家庭病床、住院发生的基本医疗费用，由医疗保险基金支付至3.6万元为止，超过3.6万元至年度医保待遇最高限额之间的基本医疗费用，由承办补充医疗保险的商业保险公司支付。市社会保险经办机构负责向商业保险公司投保并索赔。补充医疗保险费由医疗保险基金支付。
　　承办补充医疗保险的商业保险公司原则上应通过政府采购方式确定，特殊情况下经市政府批准，可以采取其他方式确定。
　　第二十八条 参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费用，属于个人支付的，由定点医疗机构与个人结算；属于医疗保险基金支付的，由定点医疗机构按规定记账，再与社会保险经办机构结算。特殊情况下，基本医疗费用不能记账的，由参保人先垫付后，再到社会保险经办机构办理报销手续。
　　参保人在定点医疗机构住院的，经民政、残联审核，符合享受城乡基本医疗救助、重点优抚对象医疗补助或者残疾人康复医疗救助的，出院时，其医疗救助（补助）费用可在定点医疗机构即时结算。
　　第二十九条 参保人患门诊特定病种疾病的，需经二级以上定点医疗机构副主任或者主任医师职称的医生审核，由定点医疗机构出具疾病诊断证明书。参保人凭疾病诊断证明书到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理备案手续。自备案次月起，参保人享受门诊特定病种待遇。
　　第三十条 参保人户籍所在乡镇（街道）有卫生院的，该乡镇（街道）卫生院作为其普通门诊统筹定点医疗机构。
　　参保人户籍所在乡镇（街道）没有卫生院的，可选择一家社区卫生服务中心或社区公益性医疗服务机构作为本人的普通门诊统筹定点医疗机构。普通门诊统筹定点医疗机构一经选定，一个年度之内不得变更。次年不作调整的，不需重复申报。
　　第三十一条 参保人住院就医发生的基本医疗费用需报销的，应当于出院之日起6个月内到社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。
　　第三十二条 14周岁以下（含14周岁）参保人患白血病和先天性心脏病的，在按规定享受居民医疗保险待遇基础上，由城乡基本医疗救助金按规定给予补助。
　　参保人为农村五保户，城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的，其住院起付标准以下费用由城乡基本医疗救助金支付。
　　城乡基本医疗救助金的具体支付办法由市民政、财政、人力资源和社会保障部门、残联联合制定。
　　第三十三条 参保人住院就医的时间跨年度，并已按规定缴纳下一个年度保险费的，其居民医疗保险待遇按年度分段计算，下一个年度发生的基本医疗费用不计算起付标准。
　　参保人住院就医的时间跨年度，但未缴纳下一个年度保险费的，其享受医疗保险待遇的截止时间为缴费年度最后一日。
　　第三十四条 参保人因下列情况发生的医疗费用，不纳入居民医疗保险的保障范围：
　　（一）因自杀、自伤等故意行为导致伤病就医的（参保人属精神病患者的除外）；
　　（二）因违法违规行为导致伤病就医的；
　　（三）交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的；
　　（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。
第三十五条 医疗保险基金支付参保人就医的诊疗项目目录、医疗服务设施标准，参照本市基本医疗保险有关规定执行。
　　居民医疗保险用药范围按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和省、市有关规定执行。
　　第三十六条 参保人应自觉遵守居民医疗保险相关规定，不得冒名就医，不得伪造、涂改就医有关资料，以骗取医疗保险基金。参保人故意骗取医疗保险基金的，由市人力资源和社会保障部门按有关规定进行查处。
　　第三十七条 定点医疗机构工作人员应遵守居民医疗保险有关规定，遵守医疗诊疗常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药。定点医疗机构违反规定，造成医疗保险基金增加支出的，多支出部分由社会保险经办机构依法追回；情节严重的，由市人力资源和社会保障部门依照有关规定，责令限期整改、暂停或取消其定点医疗机构资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
　　第三十八条 各级人力资源和社会保障部门、社会保险经办机构等单位工作人员违反有关规定，挪用医疗保险基金，随意拖欠、减少或增加居民医疗保险待遇的，由其上级主管部门责令改正，对主管人员或直接责任人给予相应处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
　　第三十九条 保险费、居民医疗保险待遇等需要调整时，由市人力资源和社会保障部门拟订调整方案，报市人民政府批准后公布执行。
　　第四十条 本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校全日制学生，本市中小学校学生，托幼机构幼儿可以以学校为单位，统一办理参保手续，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市教育、财政部门另行制定。
　　第四十一条 本办法所称基本医疗费用是指符合基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施标准和药品目录范围内的费用。
　　第四十二条 已经缴纳2011年度新型农村合作医疗参合费用的居民，2011年7月1日至12月31日期间，按照各区县政府新型农村合作医疗的规定享受相应待遇。
　　已缴纳2011年度城镇居民基本医疗保险费的居民，2011年7月1日至12月31日期间，按城镇居民基本医疗保险有关规定享受待遇。
　　第四十三条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
　　第四十四条 本办法自2011年 7月1日起施行，有效期至2016年6月30日止。




中国保险监督管理委员会


中国保险监督管理委员会关于印发《中国保险监督管理委员会信访投诉工作暂行办法》的通知
中国保险监督管理委员会




机关各部门：
《中国保险监督管理委员会信访投诉工作暂行办法》已经会领导批准，现印发给你们，请认真遵照执行。执行过程中有何意见和建议，请及时与政策法规部信访投诉处联系。
特此通知


第一章 总则
第一条 为规范保险信访投诉工作，加强保险监管，促进保险业健康发展，保护社会公众利益，根据国务院《信访条例》和中国保险监督管理委员会（简称“中国保监会”）的职能及职权范围，制定本办法。
第二条 处理社会信访投诉，要实事求是，认真负责，坚持原则，根据国家有关保险的法律法规，按照“统一管理、分级负责、归口处理，谁主管、谁负责”的原则，及时、就地依法解决问题。
第三条 中国保监会的信访投诉由政策法规部信访投诉处组织办理。各业务部门以及中国保监会派出机构要设信访投诉工作联系人，各级领导要亲自批阅、处理重要来信、来访，研究解决信访问题。

第二章 信访投诉受理范围
第四条 中国保监会受理、办理社会信访投诉范围包括：
（一）保险机构经办保险业务中的违法、违规行为；
（二）非法设立保险机构、非法经营保险业务或保险中介业务；
（三）保险机构及其分支机构负责人的违法、违规行为；
（四）中国保监会及其派出机构工作人员违法、违纪和失职行为；
（五）有关侵害保险合法权益的行为；
（六）对保险工作的批评、意见和建议；
（七）其他信访事项。

第三章 处理信访投诉分工
第五条 凡向中国保监会的社会信访投诉和中办、国办信访局及有关部门转来的社会来信来访，均由信访投诉处统一拆封、接待、登记和分转，按中国保监会各部门及其派出机构的职能分工，归口进行处理。
（一）属于保险机构经办保险业务中的违法、违规问题，由有关业务监管部门或当地中国保监会派出机构负责处理；
（二）属于非法设立保险机构、非法经营保险业务或保险中介业务问题，由有关业务监管部门商政策法规部处理；
（三）属于保险机构及其分支机构负责人及财务人员违法、违规行为问题，由有关业务监管部门商人事部门提出处理意见；其中，涉及保险公司法人机构高级管理人员的，应上报主席或分管副主席，视具体情况批转有关部门处理。
（四）属于中国保监会及其派出机构工作人员违法、违纪和失职等问题，涉及处级以上（含处级）干部，应上报主席和分管副主席批示，由中国保监会党委、纪委按领导批示及有关规定处理；处以下干部，分别由中国保监会及其派出机构的党委、纪委按有关规定处理。
（五）属于对保险工作的批评、意见和建议，视其内容分别送中国保监会有关业务部门或有关保险机构处理。
第六条 涉及保险机构及其工作人员、中国保监会及其派出机构工作人员触犯刑法及违反保险法规以外法律法规的举报，转交当地司法机关或有关主管机关处理。
第七条 有关保险合同方面的一般性投诉，以及关于侵犯信访投诉人的有关保险合法权益的问题、属于保险公司业务范围内存在问题的举报，由信访投诉处直接转交各保险机构总公司有关部门处理；保险当事人对保险机构处理投诉结果持有争议的，应告之投诉人通过诉讼、仲裁方式解
决；对司法机关关于保险法规、合同方面的咨询，由政策法规部和业务监管部门解释。
第八条 信访中涉及到的重大问题和中央、国务院领导同志批办的重要信件，应报请中国保监会分管副主席和主席阅批。

第四章 信访投诉的处理程序
第九条 信访投诉处对收到的信访投诉应编号登记，对需要办复和需要立案处理的，按处理信访投诉分工及时转交有关单位办理。
第十条 中国保监会各部门及派出机构对交办的信访投诉案件，一般应自收到之日起10个工作日之内办结，不能按期办结的应说明理由；重大、复杂案件应在60日内办结；特别重大、复杂的案件或涉及范围较宽的案件，经委领导批阅，可以延期办理。结案后，负责处理的部门应当
及时写出处理结果报告，送信访投诉处备案。
第十一条 对转交各保险机构处理的投诉案件，要限定处理时间，并要求各保险机构将处理结果书面报信访投诉处备案。
第十二条 信访投诉处应定期向承办单位催办，记录处理结果，并视具体情况回复信访投诉人。
第十三条 一般信件由办理单位保存，一年后可自行销毁；对重要的、需立案处理的信件，由办理单位立卷归档。
第十四条 各部门要注意从信访投诉中发现有价值的信息和重要的、有代表性的问题，并进行分析，及时提供给领导和有关部门参考。
信访投诉处应定期对接待信访投诉中的重大问题和倾向写出信访投诉综述和重要信访情况摘要，提交委领导参阅。

第五章 处理信访投诉注意事项
第十五条 各单位在处理信访投诉工作中要认真履行职责，不推诿敷衍。对属于职权范围内的要认真处理；对不属于职权范围内的要负责提出转办意见。
第十六条 对已经或者应当通过诉讼、行政复议、仲裁解决的事项，应告之信访人依照有关法律、行政法规办理。
第十七条 对于可能造成影响的重大和紧急的信访事项，有关单位领导要出面采取措施，果断处理，防止产生不良影响。
第十八条 对来访人违反国家《信访条例》，擅自闯入办公场所，在机要部门逗留等行为，信访工作人员应及时劝阻，情节严重的，应当商本单位保卫部门按有关规定处理。
第十九条 对揭发、控告中国保监会及其派出机构工作人员的信件，要视情节轻重酌情处理，不得将原件或任何形式的复印件转给被举报人，特别是不得将举报人情况告知被举报人。对批评工作缺点的信件，为有利于改进工作，经领导同意后也可转到被批评单位，但一定要注意保护信
访人。
第二十条 树立全心全意为人民服务的思想，认真及时处理社会信访投诉，对不属于保监会职责范围内的事或办不到的事要耐心解释，讲明道理，做好教育疏导工作，不激化矛盾。
第二十一条 要坚持原则，秉公办事，不循私情，廉洁自律，自觉抵制不正之风。
第二十二条 在接待和处理社会信访投诉工作中，要严守党和国家秘密。

第六章 附则
第二十三条 本办法由中国保监会政策法规部负责解释和承办修订事宜。
第二十四条 本办法自1999年1月11日起施行。



1999年1月11日